Ruth Kohl-Munthiu
Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin / Homöopathie

Formulare

Anmeldung

Um Ihren ersten Besuch bei uns in der Praxis entspannt zu gestalten, bitten wir Sie um Ihre Mitarbeit.

  1. Laden Sie sich alle drei Formulare herunter
  2. Füllen Sie die Formulare aus und vergessen Sie nicht, diese zu unterschrieben
  3. Senden Sie uns alle drei Formulare bis spätestens zwei Tage vor Ihrem Besuch bei uns per Email zu. Unsere Kontaktdaten finden sie rechts auf dieser Seite

1. Teil

Teilen Sie uns Ihre Stammdaten mit

 

Stammdatenerfassung
Stammdaten.pdf (73.09KB)
Stammdatenerfassung
Stammdaten.pdf (73.09KB)


2. Teil

Bitte stimmen Sie unseren Datenschutzbestimmungen zu

Datenschutz-Einverständniserklärung
Datenschutz-Einverständniserklärung.pdf (41.28KB)
Datenschutz-Einverständniserklärung
Datenschutz-Einverständniserklärung.pdf (41.28KB)


3. Teil

Bitte bestätigen Sie uns unsere Regelungen bei einer Terminverhinderung

Regelung bei Terminabsagen
Terminabsage.pdf (20.26KB)
Regelung bei Terminabsagen
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